Diyare ve Ateş Nedir? Teşhisi ve Tedavisi

Diyare ve Ateş

Temel Özellikler

Diyare ve Ateş Nedir?

• Diyare, fekal atılımın sıklığı ve sıvılığındaki artıştır. Kural olarak günlük dışkı ağırlığının 200 g’nin üstündeki bir artış olarak tanımlanmaktadır. Mevcut olan tanım ise konteyner şekli olarak varsayılan her hangi bir bağırsak hareketidir.
• inflamatuar olmayan bir diyare senaromu geniş hacimli (>1 L/gün) olabilen ve kan, püy, şiddetli batın ağrısı ya da ateşin eşlik etmediği sulu gayta İle karakterizedir.
• inflamatuar bir diyare sendromu ise sık, küçük hacimli, mukoid ya da kanlı dışkı (ya da her ikisi birden) ile karakterizedir ve tenesmus, ateş ya da şiddetli batın ağrısı ile birlikte olabilmektedir, inflamatuar diyarenin en önemli göstergesi gaytada Iökositlerin varlığıdır.
• Diyare 7 ila 14 günden daha az sürüyorsa akut olarak ve 23 haftadan daha uzun sürdüğünde ise kronik olarak düşünülmektedir.

HASTAYA YAKLAŞIM

• Olası tanıların, şiddetin derecesinin ve komplikasyonların belirlenmesinde ve daha İleri araştırmanın düşünülmesi için yeterli derecede tıbbi bir öykü ve fizik muayene temeldir. Hacim tüketiminin varlığı postüral hipotansiyon, taşikardi, azalmış deri turgoru ve benzeri durumlar ile ortaya çıkması şeklinde gözlenmelidir.

• Yüksek ateş, sistemik toksisite, kanlı diyare, dehidratasyon, bilinen bir gıda zehirlenmesi salgını, yakın tarihte yapılan deniz aşırı bir seyahat, immünsupresyon, erkek homoseksüelliği ya da yakın tarihli antibiyotik kullanımı tanısal tetkiklerin yapılmasına yönelik sebeplerdir.

• Gayta örneğinin incelenmesi önemlidir. Gros olarak kanlı ya da mukoid gayta İnflamatuar bir süreci akla getirmektedir, bütün gaytalar fekal lökositler yönünden incelenmelidir.

• Şiddetli diyaresl ve özellikle de kanlı diyaresl olan hastaların tanısındaki kilometre taşı gaytada bakteri kültürünün ve yumurta ve parazitlere yönelik mikroskobik muayenenin yapılmasıdır.

ETİYOLOJİ

inflamatuar diyarenin en sık görülen sebepleri arasında aşağıdakiler yer almaktadır:
— Salmonella suşları
— Şigella suşları
— Campylobacter jejuni
— Enterohemorajik ve enteroinvazif Escherichia coli
— Clostridium difficile
— Vibrio parahaemolyticus
— Entamoeba histolytica
— Yersinia enterocolitica

• Atlpik mikroorganizmaları (Krlptosporidiyum, Mikrosporidiyum, Isospora belli, cytomegalovirüs ve Mycobacterium avium-
intracellulare gibi) ve ateşi olan hastalar genellikle aşağıdaki durumlar ile ilişkilidirler:

— IgA eksikliği
— AIDS
— Bozulmuş bağırsak motilitesi (opiatlar ya da antimotilite ilaçları, diabetes mellitus ve benzeri nedenlere bağlı)
— immünsupressif tedavi (kemoterapi ve benzeri gibi)
— Akloridi, gastrik cerrahi ya da gastrik asidi nötralize eden İlaçların (antasldler, H2 reseptör blokerlerl gibi) alınması
— Kortikosteroidlerin kullanımı.

• Ülseratif kolit, Crohn’s hastalığı, radyasyon ya da iskemlk kolit veya divertikülit gibi enfekslyöz olmayan etiyolojiye bağlı
olarak da akut inflamatuar diyare sendromu ortaya çıkabilmektedir.
• Ateş ve diayare ayrıca malaryadaki gibi gastrointestinal yolun dışındaki enfeksiyonlardan da kaynaklanabilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

İnsidans

• Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinin yarısından fazlası doğrudan akut diyareli hastalıklara bağlanabilmektedir ve bu hastalıklar her yıl 5 yaş altı çocuklarda 58 milyonun üstündeki ölümden sorumludurlar.
• Amerika Birleşik Devletlerinde akut enfeksiyöz diyare, her yıl 250,000 hastane başvurusundan ve yaklaşık sekiz milyon muayenehane vizitinden sorumludur.

Risk Faktörleri

• C. difficile’nin yol açtığı antibiyotiğe bağlı ishal, hospitalize hastalardaki akut diyarenin en sık karşılaşılan sebebidir (lütfen ilişkili konuya bakınız).
• Çocuklarda erişkinlerden daha yüksek atak oranlarına sahip olan organizmalar arasında enterotoksijenik ve enteropatojenik E. coli, C. jejuni ve Giardia lamblia bulunmaktadır.
• Çocuklar arasında Salmonella enfeksiyonlarının insidansı 1 yaş altı süt çocuklarında en yüksek düzeyde İken Şigella enfeksiyonu atak oranı ise 6 ay ile 4 yaş arası çocuklarda en yüksek düzeydedir.

Klinik Belirtiler

SEMPTOMLAR

• inflamatuar diyare genellikle batın ağrısı ile ve sıklıkla ateş ile kendini göstermektedir. Abdominal ağrı ana semptom olabilmektedir.
• Clostridium perfringens’e bağlı besin zehirlenmesi nadir olarak ateşe neden olmaktadır. Orta dereceli şiddetli abdominal
kramplar ve diayare ile ortaya çıkmaktadır ve hafif derecede uzun bir inkübasyon periyoduna sahiptir (8-14 saat).
• Staphylococcus aureus ya da Bacillus cereus’a bağlı olanlar gibi konağın dışında oluşturulan bir enterotoksin tarafından neden olunan bakteriyel hastalıkta ateş ile sık olarak karşılaşılmamaktadır. Böyle olgular genellikle diyare, bulantı, kusma, abdominal kramp ve kısa inkübasyon periyodu (1-6 saat) ile ortaya çıkmaktadırlar.
• Yersinia ve Salmonella sıklıkla terminal ileum ile çekumu enfekte etmekte ve akut apendislt şüphesi uyandıran sağ alt kadran ağrısı ve hassasiyeti ile kendini göstermektedir.
• Artrit, deri lezyonları ya da oküler semptomlar gibi ekstraintestlnal belirtiler idiyopatik inflamatuar bağırsak hastalığını akla getirmektedir fakat Şigella, Salmonella, Yersinia ve C. difficile gibi inflamatuar diyareye neden olan patojenler ile ilişkili olabilmektedirler.

Tanı

LABORATUAR

• Ateşi ve inflamatuar hastalık kanıtı olan hastaların tamamında Salmonella, Şigella ve Campylobacter için gayta kültürü yapılmalıdır. Cjejuni’rim izolasyonu, taze gaytanın selektif büyüme ortamına ekilmesini ve mikroaerofilik bir atmosferde 42^C’de inkübasyonunu gerektirmektedir.
• Mikrobiyoloji laboratuarlarının büyük bölümünde enterik patojenlerin kültürü için gönderilen gayta Şigella, Salmonella ve Campylobacter için işlemlerden geçirilecektir. Yersinia, Vibrio ve E. coli 0157:H7 gibi diğer patojenler rutin olarak bakılmamaktadır. Bu nedenle bu organizmalara yönelik klinik şüphe yüksek ise mikrobiyoloji departmanının bilgilendirilmesi gerekmektedir.
• Tıbbi öykünün yakın tarihli antibiyotik kullanımı, yakın tarihli hospitalizasyon, günlük bakım alma ya da yakın tarihli kemoterapi gibi C. difficile için risk faktörlerini düşündürmesi durumunda C. difficile için gayta testi yapılmalıdır.

• AIDS’Iİ ve kronik diyareli hastalarda kültür için çoklu gayta örnekleri ile yumurta ve parazitlere yönelik muayene uygulanmalıdır.

GÖRÜNTÜLEME

• Baryum radyografileri en iyi şekilde hastalığın başlangıç sürecinin gözlenmesine ve uygun gayta örneklerinin elde edilmesine kadar ertelenmektedir.
• Nadir durumlarda, oral kontrast ile yapılan bir BT görüntülemesi faydalı bir teknik olmaktadır.

TANI / TESTPROSEDÜRLERİ

• İleri değerlendirme genellikle tanısal biyopsiler ile yapılan üst gastrointestinal endoskopi ya da kolonoskoplyi içermektedir.
• Kolonoskopik ve radyografik bulgular enfeksiyöz kolit ve inflamatuar bağırsak hastalığında ayırıcı tanıyı gösterememekle birlikte histolojik bulgular tanısal olabilmektedir.
• ince bağırsak biyopsisi Whipple hastalığı ve M. avium kompleks enfeksiyonu gibi diffüz ince bağırsak tutulumu ile karakterize hastalıklarda genellikle tanısal olmakta İken lenfoma, eoslnofilik gastroenterit ya da amiloidoz gibi yamalı yayılım gösteren hastalıklarda yanlış negatif olabilmektedir.
• Giardia ve Strongyloides gibi ve aynı zamanda Cryptosporidium ve I. Belli gibi bazı organizmaların gaytada tespit edilmesi
zordur ve duodenal aspirasyon ya da intestinal biyopsi ile daha iyi bir şekilde tanı konmaktadır.
• Kanlı dlyaresi olan hastalarda ise sigmo-Idoskopl ve bazen kolonoskopi ise genellikle 10 günden uzun süren semptomu olanlar için saklanmaktadır.

Tedavi

• Tedavi, dehidratasyonun önlenmesine ve sıvı kayıplarının yerine konulmasına yönelik olmalıdır. Sıklıkla intravenöz yol ile
yapılmakla birlikte, oral sıvı-elektrolit tedavisi ile de tamamlanabilmektedir.
• Akut inflamatuar diyaresi olan bir çok hastada özel bir patojen tanınabilmektedir ve hasta antibiyotik tedavisinden faydalana bilmektedir.
• Hastaların süt ve diğer laktoz içeren ürünlerinden sakınmalıdır, çünkü vlral ya da bakteriyel enteropatojenler sıklıkla
geçici laktaz eksikliğine yol açmakta ve bu durum da malabzorpsiyona neden olmaktadır.
• Akut enfeksiyöz diyare için antidiyareik ajanlar ile yapılan farmakoterapl, bağırsak hareketlerinin sayısını azaltabilmekte ve sıvı ve elektrolit kaybının boyutunu küçültebilmektedir. En sık olarak kullanılan ajanlar arasında opiat ve opiat türevleri (loperamid ve difenoksilat), bizmut subsalisilat ve kaolin içeren ajanlar bulunmaktadır. Ayrıca bizmut subsalisilat (Pepto-Blsmol), enfeksiyöz bakteriyel diyarenin tedavisinde de güvenli ve etkilidir. Bağırsak geçiş süresini azaltan ajanların Invazif enfeksiyöz diyarede kontrendike olduğu fakat bu ilaçların bu gibi hastalarda kullanımının ise genel olarak güvenli olduğu yönünde bir görüş bulunmaktadır.
• C. dlfficile için antibiyotik tedavisi, siprofloksasin 500 mg PO 2×1 5 gün ya da azitromisin 500 mg PO 3 gün günde bir defa şeklindedir.
• V. parahaemolyticus için antibiyotik tedavisi enfeksiyon sürecini kısaltmamaktadır (florokinolonlar ve doksisiklin in vitro etkilidirler).
• Diğer inflamatuar diyare sebeplerinin antibiyotik tedavisi için ilgili konulara bakınız.

KOMPLİKASYONLAR

• Hem şigellozis hem de enterohemorajlk E. coli ile enfeksiyon özellikle çok genç ve çok yaşlı bireylerde hemolltik üremik sendrom İle birlikte olabilmektedir.
• Yersinia enfeksiyonu ile bazen diğer enterik bakteriyel enfeksiyonlar Reiter sendromu (artrit, üretrit ve konjunktivit), tiroidit, perikardit ya da glomerülonefrlt İle birlikte olabilmektedir.

Takip

C. jejuni, Şigella ve Salmonella’nın bir çok tipi bir çok antibiyotiğe karşı dirençlidir ve hastalar tedavi başarısızlığı yönünden takip edilmelidir.

KORUNMA

Gelişmekte olan ülkelerdeki ishalli hastalıkların prevalansı anlamlı ölçüde düşürülecekse enterik patojenlerin fekal-oral yayılımının sınırlandırılması için hijyendeki düzelmeler gerekli olacaktır.

Bir Cevap Yaz.