Abdominal Ağrı ve Ateş Tanı Teşhis ve Tedavi Yöntemleri

Abdominal Ağrı ve Ateş Tanı Teşhis ve Tedavi Yöntemleri

Temel Bilgiler

Abdominal Ağrı ve Ateş Hastalığın Tanımı

Bu konuda abdominal ağrıya eşlik eden sıcaklık artışlarının sebepleri İncelenmektedir.

HASTAYA YAKLAŞIM

• Abdominal ağrısı ve ateşi olan hastaların değerlendirilmesindeki ilk karar, hastanın acil cerrahi tedavi gerektirip gerektirmediği ile ilgilidir.

• Katastrofik batın enfeksiyonu olan hastalar, düşük ateşle ya da ateşsiz ve sınırlı abdominal ağrı ile karşımıza çıkabilmektedirler. Bu duruma yeni doğanlar, yaşlılar, immünokompromize hastalar, karşı konulmaz sepsisi olan hastalar ve renal yetmezliği olan hastalar arasında daha sık rastlanmaktadır.

• Hekimin semptomların şiddetini, başlangıcını ve özelliklerini hızlı bir şekilde aydınlatması, vital bulguları kontrol etmesi ve tam bir fiz ik muayene yapması gerekmektedir.

• Dikkatli bir batın muayenesinin yanı sıra fizik muayene içinde ateş ve nabız özelliklerinin değerlendirilmesi ve deri, gözler, oral kavite, orofarenks, lenf düğümleri ve göğüsün değerlendirilmesi bulunmalıdır.

• Hasta ağır bir şekilde nötropenik olmadıkça rektal muayene yapılmalıdır (bu durumda kllnisyenler dikkatli bir inspeksiyon ve gerekli ileri tetkikleri yapmalıdır).

Abdominal Ağrı ve Ateş Hastalığının Etiyolojisi

Abdominal Ağrının Enfeksiyöz Sebepleri

Abdominal ağrının en sık görülen enfekslyöz sebepleri aşağıda verilmektedir:

Sağ üst kadran ağrısı: akut kolesistit, hepatit, piyelonefrit, pnömoni, karaciğer absesi ve safra asitleri ile birlikte safra kesesi perforasyonu

• Sol üst kadran ağrısı: piyelonefrit, pnömoni ve splenik abse

• Epigastrik ağrı: divertikülit, apendisit (erken safhası), peritonit (primer, sekonder, tüberküloz), akut gastroenterit, pankreatik abse, Chrohn hastalığı, ülseratif kolit ve Clostridium dlfficile’ye bağlı kolit

• Sağ alt kadran ağrısı : apendisit, salpenjit, psoas absesi, mezenter adeniti, pelvik inflamatuar hastalık ve bağırsak perforasyonu

Sol alt kadran ağrısı: divertikülit, salpenjit, psoas kası absesi, mezenter adeniti, pelvik enfeksiyon ve bağırsak perforasyonu.

Abdominal Ağrının Enfeksiyöz Olmayan Sebepleri

Abdominal ağrının en sık görülen enfeksiyöz olmayan sebepleri aşağıda verilmektedir:
• Aku t porfiri
• Addison krizi
• Kollajen ve granulomatöz hastalıklar (poliarteritis nodosa veya diğer vaskülitler, sarkoidoz, Chrohn hastalığı, Still’s hastalığı, granulomatöz hepatit gibi)
• Diyabetik ketoasidoz
• Özofageal hastalık
• Kurşun intoksikasyonu
• Malignité (intraabdominal ya da hematolojik)
• Mediastinal tümörler
• Mezenterik arter embolisi
• Mezenterik damar trombozu
• Miyokard infarktüsü (genellikle inferior)
• Pankreatit
• Pnömonlyi komplike eden pnömotoraks (Pneumocystis carinii’ye bağlı olan gibi)
• Pulmoner emboli
• Rüptüre över folikülü
• Orak hücreli anemi krizi

Ateş

• Enterik ateş sürekli ateş, baş ağrısı, abdominal ağrı, splenomegali, bekteriyemi ve bazen deri döküntüsü ile karakterizedir.

• Tifoid ateş (Salmonella typhii’nin neden old uğu ) enterik ateşin prototipidir fakat bir çok bakteri enterik ateşe neden ola bilmektedir ve sistemik bakteriyel, riketsiyal, viral, fungal ve parazitik enfeksiyonlardan oluşan bir grup ise enterik ateş benzeri sendroma neden olabilmektedir ( Yersinia enterocoiitica, Yersinia pestis, Leptospira, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia,
hepatit virüsleri, Epstein-Barr virüsü gibi).

• Mezenter adeniti, akut apendisiti taklit edebilen bir sendromdur ve en sık şekilde viral bir enfeksiyona ya da Y. enterocolitica’ya bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

• Abdominal kramplar ya da diyare ile ilişkili eozinofili sıklıkla ateş ile birlikte görülmektedir ve parazitler (genellikle helmintler), bilinmeyen sebepli birço k hastalık ve intestinal lenfoma tarafından neden olunabilmektedir (“Diyare ve Ateş” konusuna da bakınız).

• Enterohemorajik Escherichia coli ile enfekte edilen hastalar, kanlı diyare geliştirmeden önce abdominal kramplar ile birlikte prezente olabilmektedir. Bununla birlikte E. coli 0157:H7 enfeksiyonu olan hastalar ise genellikle afebril olmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ

• Salmonella indüklü ateşi olan hastalar genellikle 30 yaşın altında iken Salmonella dışı enterik ateş benzeri sendromu olan hastaların büyük bölümü İse 40 yaşın üstündedir.

• Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tifoid ateş olgularının büyük bölümü bu hastalığa genellikle Meksika, Hindistan ve Pakistan gibi yabancı ülkelerde yakalanmaktadır.

• Tropikal bölgelere seyahat, malaryayı akla getirebilmektedir. Bit kökenli döngüsel ateşin endemik olduğu bölgelere (Etiyopya, Güney Amerika, Uzak Doğu) seyahat ise Borrelia recurentis enfeksiyonu olasılığını arttırmaktadır.

• Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin yenilmesi, malnütrisyon ve HIV enfeksiyonu intestinal tüberküloz ile ilişkilidir.

• Hayvanlarla temas öyküsü leptospirozls, toksoplazmozis, brusellozis ya da Q ateşini akla getirebilir.

• Vektör ile temas öyküsü dang ateşi (sivri sinek), tifüs (pire, kene, bit) ve psittakozis’i (papağanlar ve ilişkili kuşlar) akla getirebilir.

• Orak hücreli anemisi ya da splenektomisi olan hastalar salmonellozise daha çok yatkındırlar.

• Melena ya da gizli kan pozitif olan gaytalar ve kilo kaybı ise olası tanı olarak akla solid tümörleri ve lenfomaları getirmektedir.

Abdominal Ağrı ve Ateş Hastalığının Klinik Belirtileri

Enterik Ateşin ve Enterik Ateşi Taklit Eden Durumların En Sık Görülen Sebepleri: Öykü ve Fizik Muayeneden Elde Edilen Veriler adlı tabloya bakınız.

ÖYKÜ

Ağrının yerleşimi, başlangıç şekli, şiddetindeki değişim hızı, yemek yemekle ilişkisi, diyarenin (bakınız ilgili konu) ya da konstipasyonun varlığı, seyahat etmek ve hayvanlar ile temas hepsi birbiriyle ilişkili bilgilerdir.

FİZİK MUAYENE

• Fizik muayene kas spazmının ve rebound hassasiyetin (eğer herhangi biri mevcut ise) yerleşimi ile derecesini, nefes alma şeklindeki değişiklikleri, perküsyona hassasiyetin yerleşimini ve kutanöz duyarlılıktaki değişikliklerin varlığını içermelidir.

• Göreceli bradikardi enterik ateşi düşündürmektedir. Ayrıca konjunktivit, farenjit ya da anormal akciğer muayenesi de enterik ateşte yer alabilmektedir.

• Akut diyare ve süpüratif olmayan artrit sıklıkla Y. enterocolitica ile olan enfeksiyonun önemli özellikleridir.

• Enterik ateş benzeri sendromu olan hastalardaki artmış kronik karaciğer hastalığı sıklığı nedeniyle fizik muayene daha ziyade örümcek angiomata, jinekomasti ve assit gibi kronik karaciğer hastalığına ait stigmatları yansıtma eğilimindedir.

• Sağ alt kadran yerleşimli ve akut apendisiti taklit eden ağrı ve rebound hassasiyet tipik olarak mezenter adeniti ile ilişkilidir.

Abdominal Ağrı ve Ateş Hastalığının Tanısı

Enterik ateş ile uyumlu bir sendromu ya da enterik ateş benzeri sendromu olan her hastadan antimikrobiyal tedavinin başlatılmasından önce kültür için kan, dışkı ve idrar örnekleri alınmalıdır.

• Tifoid ateşten şüpheleniliyorsa kemik iliği kültürleri düşünülebilmektedir, çünkü bunlar kan kültürlerine göre daha fazla bir verim sağlamaktadırlar.

• VVidal’s reaksiyonu (bir seroloji testi), S. typhi dışındaki organizmalar tarafından neden olunan enterik ateş tanısında yardımcı olmamaktadır.

• Beyaz küre sayısı ve formülü, karaciğer fonksiyon testleri, idrar analizi ve göğüs grafisi gibi ek laboratuar testleri değerlidir.

• Lökopeni, tifoid ateşte sıklıkla görülmektedir.

• Mezenter adenitinden şüphelenildiğinde, özellikle mezenter adeniti ile ileit birlikte olduğunda tanı için ince bağırsakta gerçekleştirilen çalışmalar yardımcı olabilmektedir. Bu sendromda kan kültürleri nadiren pozitif iken dışkının metilen mavisi ile yapılan muayenesi polimorfonükleer lökositleri gözler önüne sermektedir.

Eozinofili bulunduğunda laboratuar testleri arasında gayta ve gerekliyse ovum ve parazitlere yönelik ince bağırsak içerikleri ile radyolojik çalışmalar ya da doku biyopsisi bulunabilmektedir.

• Yatarak ve ayakta batın grafileri, abdominal ağrısının tanısına yönelik bazı ipuçları sağlayabilmektedir (serbest hava, psoas kası gölgesinin kaybolması, radyoopak taşlar gibi). Ultrason ya da bilgisayarlı tomografinin kullanılmasıyla yapılan ileri tetkikler de sıklıkla gerekli olmaktadır.

• Ultrason, kolay ulaşılabilirliği ve uygulama kolaylığı ve karaciğer lezyonlarında üstün olduğu bildirilmiş olması nedeniyle intraabdominal abse şüphesi olan hastalardaki ilk araştırma seçeneği olmayı sürdürmektedir. Bununla birlikte özellikle postoperatif hastalardaki kısıtlamaları bazı çalışmalarda ortaya konmaktadır ve klinik bulgular ile uyumsuz ya da belirsiz sonuçların bulunması durumunda ise radyo işaretli beyaz hücre taraması ya da BT taraması ile hastaya daha ileri araştırmalar
uygulanmalıdır.

• Transkutanöz ultrasonografi, genellikle koledokolitiazis ile uyumlu semptomlar ile karşılaşılan hastaların ilk değerlendirilmesi için kullanılmaktadır,

• Biliyer ağaç taşı hasyalığı için endoskopik ultrasonografinin tanısal kesinliği %95’ten daha fazladır.

• Manyetik rezonans kolanjlyografi invazif olmayan fakat halen deneme safhasında olan bir biliyer ağaç görüntüleme yöntemidir.

• Safra kesesinin taşın eşlik etmediği inflamasyonu olan akut akalkulöz kolesistit, bütün akut kolesistit olgularının %2 ile %15’ini oluşturmaktadır. Hidroksiindol dlaminoasetik asit (HIDA) taraması, biliyer ağaç hastalığını değerlendirmek için ilk seçilecek çalışma olarak değerlidir ve nadiren kullanılmaktadır fakat akalkulöz kolesistitin değerlendirilmesinde çok faydalıdır.

• Kolesistektomiyi takiben hastaların %30’unda safra sızıntıları ortaya çıkmaktadır ve ultrasonografiye nazaran en iyi şekilde Tc-99m taraması ile değerlendirilmektedir.

• ilk olarak 1993’te tanımlanan helikal BT kolanjiyografinin (HBT kolanjiyografi) biliyer ağacın görüntülenmesi için uygun olduğu ve safra yolu taşlarının tespiti için faydalı olduğu bulunmuştur.

• Endoskopik retrograd kolanjiyografi, perkutanöz transhepatik kolanjiyografi ve intraoperatif kolanjiyografi ortak safra yolu taşları İçin en iyi tanı yöntemleridir, bununla birlikte bu prosedürler invaziftirler

Abdominal Ağrı ve Ateş Hastalığının Tedavi Yöntemleri

• Enterik ateş sendromu olan bir çok hasta için kültür ile tanının ortaya konmasından önce antimikrobiyal tedaviye başlanması zorunludur.

• Enterik ateş ile ilgili tedavi alanlarının büyük bölümünde üçüncü kuşak bir sefalosporin (örn. seftriakson) ya da bir florokinolon kullanılmaktadır.

• Başlangıçtaki ampirik antimikrobiyal tedaviye başlanmasından önce hastanın seyahat öyküsü dikkate alınmalıdır.

• Mezenter adeniti, olguların büyük bölümünde kendi kendini sınırlayıcı bir hastalıktır. Özel bir antimikrobiyal tedaviye genellikle gerek duyulmamaktadır. Düşünülecek terapötik ajanlar arasında trimetoprlm-sülfametaksazol, üçüncü kuşak bir sefalosporin (örn. seftriakson)ya da bir florokinolon bulunmaktadır.

KOMLİKASYONLAR

Mevcut bir komplikasyonu bulunmamaktadır.

Takip

Ateşin süreklilik göstermesi ya da nüksetmesi durumunda büyük ölçüde intraabdominal abseden şüphelenilmelidir.

Korunma

Her hangi bir korunma yöntemi yoktur.

Bir Cevap Yaz.